一、乳头肌剖解ai换脸

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（一）左室乳头肌剖解

左心室有两组乳头肌（Papillary Muscle， PM），即前外侧乳头肌（AnterolateralAPM）和后后内侧乳 头肌（PosteromedialPPM），分别发出腱索牵拉于二尖瓣前叶和后叶的游离壁侧及间隔侧（图28-1A，图 28-lB）o两组乳头肌走行险些与左心室长轴平行，APM与PPM呈一定的上、下干系。前外侧后内侧

乳头肌呈条索状，大体可分为三部分：附着于心室壁的根部、发出腱索的腱索端及二者之间的体部。灭亡个体，前外侧乳头肌根部附着点更靠游离壁侧，后内侧乳头肌围聚室间隔，后者在少数东说念主险些贴于 间隔。不管是前外侧乳头肌仍是后内侧乳头肌，频繁分为两支，有些东说念主两支发源于灭亡根部、另外一些 东说念主两支由不同的根部发出。前外侧乳头肌接受前降支和回旋支的双重供血，后内侧乳头肌仅接受右冠状 动脉或回旋支的单支供血。左侧希浦氏系统在乳头肌散布密集而丰富。

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图28.1A

（图注）：左图示后内侧乳头肌，右图示前外侧乳头肌（引自Enriquez A等）

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图 28-1B

（图注）：心腔内超声左室长轴切面，左图箭头示前外侧乳头肌，右图箭头示后内侧乳头肌

图28-1左室乳头肌大体剖解

（二）右室乳头肌剖解

在右心室，室上脊向下络续为隔缘肉柱，隔缘肉柱中远段横跨室间隔及游离壁的部分为节制束 （ModeratorBand）。因此，实质上节制束为隔缘肉柱的一部分。右室乳头肌有三组，分别为隔侧乳头肌、 前乳头肌、后乳头肌。隔侧乳头肌肇始于隔缘肉柱运转段、发出腱索至三尖瓣的隔瓣及前瓣，前乳头肌 连于节制束，发出腱索至三尖瓣前瓣及后瓣，后乳头肌由右心室基底部发出，其腱索连于三尖瓣后瓣（图 28-2 ）。

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图28-2右室乳头肌大体剖解

图注：右室乳头肌大体剖解，图中*代表节制束（引自S. Yen Ho等）

二、心电图特征

左室乳头肌发源室性心律失常总体上与左前分支、左后分支发源室速心电图雷同、但不疏通：（1） VI呈右束支阻隔型，多为“兔耳征”；（2）前外侧乳头肌发源时下壁导联主波多朝上，但受前外侧乳头肌 位置高下及腹黑是否垂位的影响，巧合下壁导联可出现S波以致主波全王人向下，这在II导联最常见；（3） 后内侧乳头肌发源时下壁导联主波多向下。由于乳头肌基底底部与心室游离壁蚁集处围聚心尖，是以V6 导联主波老是向下、呈rS型。

右室乳头肌发源时，呈左束支阻隔型。隔侧乳头肌发源时，下壁导联主波多朝上；前乳头肌由于附 着于节制束，心电图与后者难以区别，下壁导联变化较大，主波不错朝上、也不错向下；后乳头肌发源 时，下壁导联主波多向下。与三尖瓣环发源的室性心律失常不同（图28-3A），前乳头肌及节制束发源的 室性心律失常胸前导联下跌支斜率较大，V6导联波幅较低（图28-3B）。

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图 28-3A

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图 28-3B

图28-3三尖瓣环发源室性早搏（图28-3B）与右室节制束发源室性早搏（图28-3A）

三、电生理特点

左室乳头肌的电生理特点：（1）瓣环侧的绝缘性。其瓣环侧通过腱索与二尖瓣瓣叶连系，后者是纤 维结缔组织，不具有传导特点，因此这一侧是绝缘的。（2）前向振作的传导出口疏通。乳头肌内的振作 仅通过其基底部附着部前向传导振作心室壁，前向传导出口疏通（图28.4左）。上述特点关于标测乳头肌 心律失常具有遑急酷爱酷爱：领先，沿乳头肌起搏时，由于前向出口雷同，可产生疏通的心电图（图28-5）。 因此，起搏标测不适用于左室乳头肌，相背通过振作标测寻找最早靶点很遑急。同理，沿乳头肌操作时， 可机械刺激出与临床心律失常雷同的心电图，此时可被误以为是临床心律失常而进行消融。其次，通过 相比乳头肌基底部振作时辰可初步锁宽心律失常发源的乳头肌。需要预防的是，个别病例中，乳头肌之 间，省略乳头肌中部与心室壁之间存在稀奇的肌小梁蚁集，这些蚁辘集引起体表心电图的不典型性，同期会影响标测靶点的判断，在临床标测经由中需要预防。

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图28-4乳头肌传导特点

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关于右侧乳头肌系统，节制束如同桥梁横跨室间隔和游离壁。因此，发源于此的心律失常，振作同 时传向间隔侧及游离壁，右室同步才略跳跃三尖瓣环、游离壁及间隔侧发源的室性心律失常。

四、标测及消融

乳头肌是凸起于心腔内的结构，难以通过X线透视造影和旧例三维标测系统定位。现在，心腔内超 声是定位乳头肌及教会标测的最好器具。因此，领路心腔内超声剖解及学会若何采精心腔内超声结束心 室重建是标测消融的遑急法度。

（一）心室重建

超声的扇面特点决定了若何诓骗其视角意志腹黑剖解。一般情况下，通过长轴、短轴的“十'字交叉 的互补扇面完故意室重建。右室长轴呈上、下认识，右室短轴为肺动脉瓣至右心室底部的横断面（图 28-6A）o

右室重建：右室重建先长轴、后短轴，右室长轴在右房内取得（图28-6B），右室短轴需超声导管进 入右心室内取得（图28-6C）。

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图28-6B

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图 28-6C

图28-6三维超声重建右心室

左室短轴为自左室顶部至左室底部的横切面，左室长轴为二尖瓣环至左室心尖的的纵切面（图 28-7A）。

左室重建：因为左室重建需超声导管投入右心室内，是以左室重建在右室重建之后完成。左室重建 先短轴、后长轴（图28-7B， C）。

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图 28-7B

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图 28-7C

图28-7 接收三维超声重建左心室

（二）标测

需要在心律失常发作时标测。关于左室后内侧乳头肌，除非动脉血管转折，最好接收经主动脉逆行阶梯（图28-8），因为穿间隔顺行标测时距离较远，导管到位难熬（在垂位心时尤其明显）；前外侧乳头 肌亦首选主动脉逆行阶梯标测，因标测导管到位相对轻便，当标测教导心律失常可能发源于前外侧乳头 肌近心室壁侧时，因导管难以到位，可接收穿刺房间隔顺行标测，此频频时需要借助可控弯鞘管营救以 保证导管的自如性（图28-9）。

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图28-8左室后内侧乳头肌的标测及消融

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图28-9左室前外侧乳头肌的标测及消融

右室乳头肌的标测频繁需要长鞘营救能力保捏导管自如。标测时见局部靶点图V波前多有右束支电 位，此为理念念靶点图的特征之一（图28-10）。

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图28-10 右室乳头肌心律失常的标测及消融

（三） 鉴识会诊

右室乳头肌发源的室性心律失常需要与右室其它部位发源的心律失常鉴识，比如右室节制束发源的 心律失常可能与三尖瓣环发源的心律失常QRS在各导联主波认识疏通、模式近似，然则节制束发源的 QRS波更窄，胸前导联下跌支斜率更大。因此，遭受雷同心电图时，不能先入之见，术中庸俗部位标测 不难区别。

左室前外侧乳头肌发源的室性心律失常需要与左前分支发源的室速鉴识，后内侧乳头肌发源的需要 与左后分支室速鉴识。尤其对发源于乳头肌希浦氏系统的室性心律失常，在左室间隔面左前、左后分支 区域也不错记载到P-V间期固定的情况，易被误以为左后分支省略左前分支自身发源的室速而进行消融。 此时，进一步标测容易鉴识：最早振作点多不在间隔面分支区域，而在乳头肌。

（四） 消融

标测到最早靶点后ai换脸，最好接收盐水灌输导管消融，功率多为35瓦以上，预设温度35至40度之间。 笔者警戒标明，多半乳头肌发源室性心律失常位置表浅，贴靠压力太大不易太大，不然导管容易滑落， 况兼易机械刺激出早搏。精准标测到最早靶点是收效消融的关节，幸免大面积庸俗的盲目放电消融。成 功靶点图多不错看到位于局部V波之前的乳头肌电位省略雷同P电位。

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